Les fiches des résidences
   
 
 
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- Les Ayencins
- Château de Beaumont
- Les Quatre Vents
- Le Renouveau
- Le Relais du Père Gaspard
 
 
  Les Ayencins
Formulaire de pré-inscription
 
 
 

Merci de renseigner précisement le questionnaire ci-dessous pour nous permettre de répondre au mieux à votre demande.

Si vous faites une demande en couple, merci de remplir 2 questionnaires en stipulant dans la rubrique « précisions à apporter » (en bas de page), le nom et prénom de votre conjoint.

 
Les zones signalées par * sont obligatoires.
 
   
o ÉTAT CIVIL
Monsieur Madame  *
Nom : *
Prénom : *
Date de naissance : *
Lieu de naissance :
Composition familiale : *
Nationalité :
 
   
o COORDONNÉES
Adresse : *
 
Code postal : *
Ville : *
Pays : *
Téléphone : *
e-mail :
 
   
o SITUATION RÉSIDENTIELLE ACTUELLE *
. Sans logement 
. Logé par un tiers chez :
  Les parents   Un autre membre de la famille
  Un des parents   Des amis
 
. Logé en structure
  En FJT   En structure d'hébergement
  Adoma   Cité universitaire
  Structure spécialisée jeune
 
. Locataire / Propriétaire
  Locataire privé   Locataire HLM
  Accédant Propriétaire
 
. Logement précaire
  Hôtel   Camping
  Auberge de jeunesse
 
. Autre
Logement lié à l'emploi
Autre (Précisez ci dessous)
 
 
   
o ACTIVITÉ ET NATURE DES RESSOURCES *
. Salarié
 
. Demandeur d'emploi
 
. En formation
 
. Allocataire minima sociaux
 
. Lycéen / Etudiant
 
o RESSOURCES
. Montant des ressources mensuelles : euros
 
  Depuis   jusqu'à
 
o DATE D'ENTREE SOUHAITEE
 
 
   
o RAISON PRINCIPALE DE VOTRE RECHERCHE DE LOGEMENT *
 
  Démarche familiale (projet couple, naissance…)
  Crise familiale (rupture, séparation…)
  Pour le travail (emploi, formation, stage, études…)
  Fin d’hébergement chez un tiers.
  Logement inadapté (surpeuplement, inconfort…)
  Perte de logement (expulsion, dette de loyer, fin de bail…)
  Sortie d’institution spécialisée (psy, prison…)
  Sortie de structure d’hébergement
  Autre (précisez)
 
   
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
   
Comment avez-vous connu l'UMIJ ?
 
   
Comment avez-vous eu les coordonnées de l'UMIJ ?
 
   
Motif de la demande :
 
   
o PRÉCISIONS A APPORTER